Bệnh bạch cầu dạng tuỷ cấp

Acute myeloid leukaemia

 


ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - trieu chung

- Bệnh khởi phát có thể đột ngột nhưng thường có một giai đoạn tiền triệu kéo dài từ 1 – 6 tháng.
- Một số trường hợp có khối u nguyên tủy bào khu trú: Sarcom nguyên tủy bào, u lục (Chloroma) bào trước sự xuất hiện các triệu chứng bệnh.
- Bệnh biểu hiện với các triệu chứng và dấu hiệu của 3 hội chứng chủ yếu sau:
+ Hội chứng thiếu máu: xanh xao, yếu mệt, đánh trống ngực, khó thở.
+ Hội chứng nhiễm trùng: các nhiễm trùng sinh mủ hay gặp, có thể tại chỗ hoặc toàn thân. Vị trí hay gặp là họng miệng hoặc hậu môn trực tràng. Nhiễm trùng luôn kèm theo sốt.
+ Hội chứng xuất huyết giảm tiểu cầu: biểu hiện bằng các vết thâm tím, ban xuất huyết, đốm xuất huyết, chảy máu cam, chảy máu lợi, xuất huyết kết mạc và chảy máu lâu cầm mỗi khi bị xây xước nhỏ. Đôi khi có xuất huyết tiêu hóa và tiết niệu.
+ Dấu hiệu xuất huyết nghiệm trọng do đông máu nội mạch rải rác thường chỉ thấy ở thể bệnh bạch cầu tủy cấp tiền tủy bào (M3).
- Các triệu chứng và dấu hiệu khác:
+ Đau xương: cũng gặp trong bạch cầu tủy cấp nhưng ít hơn so với bệnh bạch cầu lympho cấp.
+ Lách to hoặc gan to biểu hiện ở khoảng 1/3 số bệnh nhân.
+ Hạch to: ít khi gặp ngoại trừ thể bệnh bạch cầu tủy cấp loại đơn nhân.
+ Với các thể bạch cầu tủy cấp loại đơn nhân, M4 và M5 phì đại lợi rõ rệt thường có loét và chảy máu cũng như kèm các tổn thương sần và cục không đau là các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng.
+ Ngoài ra bệnh nhân có thể chán ăn và sút cân
ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - nguyen nhan

- Vai trò của phóng xạ đã được xác định rõ là làm tăng tỉ lệ mắc bệnh
- Nguy cơ bị bạch cầu tủy cấp ở những nạn nhân còn sống sau vụ ném bom nguyên tử tăng lên rõ rệt.
- Những người làm việc tại những nơi có tiếp xúc với lượng Benzene có nguy cơ bị bệnh tăng rõ nếu tiếp xúc với lượng Benzene đang kể trong thời gian lâu dài và bệnh có khả năng xuất hiện ở những người đó từ 5 – 20 năm sau khi tiếp xúc. Các nghề phải tiếp xúc với benzene gồm: công nghiệm gỗ, thuộc da hàn, cao su, hóa dầu, sơn, dịch ướp, các thuốc diệt cỏ cũng có thể có benzene.
- Thuốc: người hút thuốc lá có nguy cơ xuất hiện bạch cầu tủy cấp cao hơn (từ 1,4 – 1,7 lần) so với người không hút thuốc.
- Nhuộm tóc: thuốc nhuộm tốc cũng được cho là một yếu tố nguy cơ nhưng chưa có kết luận chắc chắn

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - huong dieu tri

* Điều trị , điều trị các trường hợp mắc, chiến lược điều trị bạch cầu tủy cấp là dùng các thuốc hóa chất phối hợp để đạt lui bệnh hoàn toàn.
- Bước chuẩn bị cho điều trị hóa chất
+ Trong nhiều trường hợp bệnh, việc điều trị hóa chất ngay sau khi có chẩn đoán xác định chưa phải là cần thiết. Thay vào đó, các triệu chứng và dấu hiệu cấp tính cần cấp cứu, điều chỉnh trong một vài ngày đầu nên được đặt lên trên hết.
Truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu: Hầu hết các bệnh nhân bạch cầu tủy cấp đều có giảm hồng cầu và tiểu cầu, việc bổ sung các thành phần này là cần thiết.
+ Bồi phụ nước và điều chỉnh điện giải: bồi phụ nước đầu đủ có mục đích chông suy thận do các sản phẩm giáng hóa của các tế bào non bị phá hủy hàng loạt. Các bệnh nhân có suy tim kèm theo vẫn cần bù nước đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu.
Trong các biến đổi về điện giải, hạ kali máu là vấn đề đáng lưu tâm nhất ở bệnh nhân bạch cầu tủy cấp, vì vậy cần bù kali đầy đủ theo đường tĩnh mạch.
+ Điều trị nhiễm trùng: tất cả các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp có sốt đều phải coi là có nhiễm trùng đến khi chứng minh được là do nguyên nhân khác.
Sử dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị tích cực nhiễm trùng trước khi điều trị hóa chất.
+ Phòng ngừa bệnh thận do acid uric: Acid uric máu tăng gặp cả trong lúc chẩn đoán cũng như trong khi điều trị hóa chất.
Allpurinol vẫn là thuốc chủ yếu đề phòng bệnh thận do tăng acid uric, kiềm hóa nước tiểu chỉ là phụ thêm.
Nếu bạch cầu tăng cao liều 100.000/mm3 nên gan bạch cầu trước để tránh làm tăng acid uric khi điều trị hóa chất.
+ Đặt các dụng cụ tiêm truyền trong mạch máu: do phải tiêm truyền trong ít nhất 1 tháng, cần đặt các dụng cụ giúp cho việc tiêm truyền hàng ngày thuận tiện.
+ Dùng các thuốc ức chế kinh nguyệt cho phụ nữ đang tuổi sinh đẻ.
+ Điều trị các bệnh kèm theo: các bệnh kèm theo như suy tim, đái thao đường, bệnh phổi mãn tính cần điều trị tích cực trước khi điều trị hóa chất tấn công.
+ Với các bệnh nhân bị hội chứng đông máu nội mạch rải rác. Cần điều trị bằng heparin.
+  Điều trị hỗ trợ tâm lí: nếu cần thiết, có thể phối hợp với các nhà tâm lí cùng điều trị để bệnh nhân an tâm điều trị.
-  Điều trị hóa chất toàn thân
So với bệnh bạch cầu lympho cấp, bạch cầu tủy cấp nhạy cảm với các thuốc hóa chất kém hơn. Tỉ lệ lui bệnh hoàn toàn cũng vì thế mà thấp hơn.
+ Điều trị tấn công: có khá nhiều phác đồ hóa chất để điều trị tấn công bạch cầu tủy cấp, việc lựa chọn phác đồ dựa vào một số yếu tố như tình trạng toàn thân, tuổi, bệnh kèm theo (ví dụ bệnh tim…).
Nếu ngày bắt đầu điều trị coi là ngày 1, khoảng đến ngày thứ 12 – 14 nên chọc hút tủy lại (hoặc sinh thiết tủy).
+ Nếu số tế bào non còn lại ít hơn 5%, tạm ngừng điều trị hóa chất, chỉ điều trị hỗ trợ cho đến khi tủy hồi phục (thường 1 – 3 tuần).
+ Nếu bệnh bạch cầu vẫn còn tồn tại trong tủy, điều trị tiếp đợt 2 nhưng liều giảm tùy theo mức độ giảm tế bào của đợt trước. 14 ngày sau chọc hút tủy (hoặc sinh thiết tủy) lại, với những bệnh nhân vẫn còn bệnh cần điều trị tiếp đợt 3.
Quá trình đánh giá và điều trị tiếp tục như vậy.
+ Các phác đồ hay được sử dụng là:
+ ARAC-DNR (còn gọi là phác đồ 7 + 3)
Với Arac-C (Cytarabin) truyền tĩnh mạch trong 7 ngày, Daunorubicine truyền tĩnh mạch trong 3 ngày. Nếu sau khi đánh giá lại tủy xương (ngày thứ 14) lượng tế bào non giảm nhiều nhưng chưa thoái giảm hoàn toàn, sẽ điều trị tiếp đợt 2 với cytarabin truyền tĩnh mạch trong 5 ngày và Daunorubicin tryền trong 2 ngày. Liều mỗi ngày không đổi, chỉ giảm khi bệnh nhân bị suy gan do thuốc. Nếu tế bào non giảm ít hoặc không giảm cần đổi phác đồ mạnh hơn (ví dụ HDAC).
+ DAT
+ ADR – ARAC
+ HDAC
-Với những người mắc bệnh tim, phác đồ thường dùng là HDAC.
- Đối với những người già (>= 60 tuổi) các phác đồ trên vẫn được sử dung nhưng với liều thấp hơn (nhất là các anthracycline).
- Lui bệnh hoàn toàn được xác định như sau:
+ Tế bào non chỉ còn dưới 5% trong tủy bình thường về mặt tế bào
+ Máu ngoại vi bình thường trở lại (không còn tế bào non) với số lượng bạch cầu hạt trên 1500/mm3 và tiểu cầu trên 100.000/mm3.
* Điều trị củng cố: thường dùng các phác đồ có các thuốc như điều trị tấn công nhưng có thể biến đổi liều lượng, ngày dùng. Điều trị từ 1 đến 2 đợt.
Ví dụ: sau khi điều trị tấn công bằng phác đồ DAT, đến giai đoạn củng cố sẽ như sau: Ara-C và Thioguanine dùng với liều như tấn công, trong 5 ngày liên tiếp, tiếp sau bằng một liều Daunorubicin.
* Điều trị duy trì: có nhiều cách điều trị duy trì, có thể xen kẽ các loại thuốc khác nhau hoặc điều trị một loại thuốc lặp lại nhiều lần.
- Cách điều trị được áp dụng nhiều là dùng ARA-C đơn thuần hoặc 6-Thiguanine đơn thuần.
* Điều trị tái tấn công: trong thời gian điều trị duy trì, thỉnh thoảng lại điều trị một đợt như điều trị tấn công. Tuy vậy, nên điều trị hay không nên điều trị tái tấn công vẫn còn đang tránh cãi bởi lợi ích chưa rõ ràng mà độc tính bệnh nhân phải chịu ngày một tăng.
- Điều trị miễn dịch
+ Điều trị miễn dịch còn chưa cho kết quả cao, chưa được đề xuất thành phương pháp điều trị thường quy (Tuy vậy có khá nhiều tái liệu đề cập đến). Có thể sử dụng 2 phương pháp sau:
+ Miễn dịch không đặc hiệu: BCG, Corynebacterium parvum, levamisole…).
+  Miễn dịch đặc hiệu: các tế bào bệnh bạch cầu được xử lí tia xạ, các chất chiết xuất từ màng tế bào…).
Cả hai phương pháp này nếu áp dụng, chỉ nên dùng trong giai đoạn điều trị duy trì.
- Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương
+ Bạch cầu tủy cấp hiếm khi tái phát ở hệ thần kinh trung ương. Vì vậy việc điều trị dự phòng tái phát ở vị trí này không nên sử dụng thường quy cho mọi trường hợp bị bệnh. Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương chỉ sử dụng cho bệnh bạch cầu loại nguyên bào đơn nhân ở các bệnh nhân trẻ. Điều trị bao gồm:
+ Tia xạ hộp sọ 18 – 24Gy, đồng thời tiêm nội tủy sống Cytosine arabinoside (50 – 70mg/m2 x 5 lần) trong 3 tuần.
- Điều trị hỗ trợ
+ Trong quá trình điều trị các bệnh bạch cầu cấp nói chung bạch cầu tủy cấp nói riêng, việc săn sóc hỗ trợ luôn đóng một vai trò quan trọng, đảm bảo sự sống còn của bệnh nhân. Đối với tứng trường hợp cụ thể cần có những chỉ định cụ thể riêng, sau đây là một số biện pháp chung:
+ Chống thiếu máu và chống xuất huyết: do bệnh nhân thường giảm cả hồng cầu và tiểu cầu truyền máu tươi là thích hợp nhất. Một số trường hợp chỉ cần truyền một thành phần nào đó như: khối hồng cầu, hồng cầu rửa, khối tiểu cầu…
+  Chống nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh.
+  Phòng ngừa bệnh thận do tăng acid uric: Allopurinol được dùng và điều chỉnh liều theo kết quả xét nghiệm acid uric máu kết hợp bù nhiều nước và thuốc lợi tiểu nếu cần.
+  Đông máu nội mạch rải rác và tiêu fibrin quá mức (thường xảy ra ở bệnh bạch cầu tiền tủy bào –M3) cần điều trị tích cực bằng truyền khối tiểu cầu, các yếu tố đông máu, heparin. Nếu không kiểm soát được cần dùng thêm axit epsilon – aminocaproic (EACA) và acid tranexamic.
+ Bồi phụ nước, điện giải đầy đủ.
+  Đảm bảo dinh dưỡng. Nếu lượng thức ăn hàng ngày không đủ cần nuôi dưỡng thêm qua đường tĩnh mạch các vitamin cũng cần thiết, đặc biệt vitamin C liều cao có tác dụng thải độc rất tốt.
-  Điều trị tái phát
+ Bạch cầu tủy cấp thường tái phát tại tủy, rất ít khi tái phát ngoài tủy. Do đó phương pháp điều trị trở lại vẫn là hóa chất.
+ Nếu tái phát sau 6 tháng thì có thể sử dụng chính phác đồ trước đó đã dùng.
+ Nếu tái phát dưới 6 tháng hoặc điều trị không tạo được lui bệnh hoàn toàn thì phải điều trị bằng các phác đồ khác có tác dụng mạnh hơn, liều cao hơn. VD: Ara-C- AMASA hoặc HDAC hoặc Etoposide + Mitoxantrone.
- Ghép tủy
+ Ghép tủy là phương pháp có hiệu quả trong điều trị bệnh bạch cầu tủy cấp. Phương pháp này cho kết quả cao hơn so với điều trị hóa chất đơn thuần.
+ Đối với bạch cầu tủy cấp, người ta thường dùng ghép tủy đồng loạt bằng sử dụng tủy của người có HLA phù hợp với bệnh nhân.
+ Ghép tủy tự thân cũng đã được thử nghiệm nhưng tỉ lệ thất bại cao do không loại được hoàn toàn các tế bào ác tính trong tủy.
+ Ghép tủy đồng loạt còn gây hiện tượng mảnh ghép chống bệnh bạch cầu (Graft versus lekemia = GVL) có tác dụng làm giảm tỉ lệ tái phát.
+ Tuy nhiên, khi áp dụng thực tế, ghép tủy đồng loạt gặp phải một số khó khăn nhất định:
Giá thành cao
Kỹ thuật khó khăn
Thiếu người do tủy đồng gien hoặc HLA phù hợp. Vì vậy chỉ có một số bệnh nhân được ghép tủy.
Phương pháp thu lượm truyền các tế bào gốc trong máu ngoại vi đang được nghiên cứu, chưa được thực hiện rộng rãi.
*  Một số phác đồ hóa chất điều trị bệnh bạch cầu tủy cấp
- Các phác đồ điều trị tấn công
 ARAC-DNR (phác đồ 7 + 3)
Ara-C (Cytarabine) 100mg/m2 truyền tĩnh mạch từ ngày 1 đến ngày 7.
Daunorubicin 30 – 45mg/m2, truyền tĩnh mạch từ ngày 1 đến ngày 3. Hoặc thay bằng Doxorubicin 30mg/m2, truyền tĩnh mạch từ ngày 1 đến ngày 3 (liều Daunorubicin 30mg/m2 cho bệnh nhân >= 60 tuổi và 45mg/m2 cho bệnh nhân < 60 tuổi).
- DAT:
Cytarabine 25mg/m2, tiêm tĩnh mạch, tiếp theo 200mg/m2/ngày, truyền tĩnh mạch liên tục từ ngày 1 đến ngày 5.
Daunorubicin 60mg/m2, tiêm tĩnh mạch từ ngày 1 đến ngày 3.
Thioguanine 100 mg/m2. Uống cách 12 giờ/ngày (2 liều 1 ngày) từ ngày 1 đến ngày 5.
- HDAC:Cytarabine 3g/m2 truyền tĩnh mạch từ 1 đến 2 giờ (không nên quá 2 giờ) cách 12 giờ một liều x 12 liều.
- ADR-ARAC
Adriamycin 20 mg/m2, tĩnh mạch từ ngày 1 đến ngày 4
Ara-C 100 mg/m2, tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da từ ngày 1 đến ngày 7.
-  Các phác đồ điều trị củng cố
+  MACE:
Amsacrine 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ từ ngày 1 đến ngày 5.
Cytarabine 200 mg/m2, truyền tĩnh mạch liên tục từ ngày 1 đến ngày 5.
Etoposide 100 mg/m2, truyền tĩnh mạch trong 1 giờ từ ngày 1 đến ngày 5.
+ MiDAC:
Mitoxantrone 10mg/m2, truyền tĩnh mạch từ ngày 1 đến ngày 5.
Cytarabine 1g/m2, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ cách 12 giờ 1 liều từ ngày 1 đến ngày 3

 

Danh sách phòng khám

Danh sách bác sỹ