Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp và bán cấp

Acute and subacute infective endocarditis

 


ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - tong quan

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trùng màng trong tim, tổn thương chủ yếu là các van tim, nhưng lớp nội mạc của các mạch máu lớn cũng bị tổn thương trong bối cảnh lâm sàng chung. Bệnh do nhiều tác nhân gây bệnh và nhiều đường vào khác nhau cuối cùng khu trú ở nội tâm mạc, tổn thương với đặc trưng là loét và sùi nhất là các van tim, đứng hàng đầu là van 2 lá rồi đến van động mạch chủ. Van 3 lá ít gặp hơn và thường trên cơ địa đặc biệt (chích Héroine bằng đường tĩnh mạch). Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tổn thương loét sùi xảy ra trên các bệnh van tim, tim bẩm sinh có trước. Vi khuẩn gây bệnh được phát hiện nhờ cấy máu hoặc giải phẫu tử thi với cấy mủ ở nơi tổn thương. Trước khi có kháng sinh, đây là một bệnh nặng, tử vong 100%, nhưng từ khi có kháng sinh tỉ lệ tử vong có giảm nhưng vẫn còn là bệnh nặng.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - trieu chung

Giai đoạn khởi đầu:
Thường bắt đầu với sốt không rõ nguyên nhân trên bệnh nhân bị bệnh tim, vì vậy nếu bệnh nhân có mắc bệnh tim mà sốt không rõ nguyên nhân trên 10 ngày, kèm suy nhược cơ thể, kém ăn, xanh xao phải nghĩ đến viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn (Osler).
Giai đoạn toàn phát:
Thường sau vài tuần các triệu chứng rõ dần:
Sốt và suy nhược: Sốt dao động kèm rét run hoặc sốt kiểu làn sóng, nhiệt độ 39- 40 độ xen kẽ những đợt không sốt do đó phải cặp nhiệt mỗi 3 giờ một lần, sốt thường kèm da xanh, thiếu máu, gầy.
Nghe tim: Bệnh tim từ trước thường không thay đổi. Theo thứ tự thường gặp là bệnh hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van hai lá, bệnh van 3 lá và van động mạch phổi hiếm gặp hơn. Bệnh tim bẩm sinh có thể gặp như còn ống động mạch, thông liên thất, hẹp động mạch phổi, hẹp dưới van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, tứ chứng Fallot.
Ngón tay dùi trống rất có giá trị chẩn đoán trên bệnh tim có sốt nhưng dấu hiệu này thường muộn, ngoài ra xuất huyết dưới da, niêm mạc cũng có thể gặp.
Lách to: 2- 4cm dưới bờ sườn, rất có giá trị chẩn đoán nhất là khi phối hợp với bệnh tim có sốt.
Thận: Kinh điển là đái máu đại thể hay vi thể, Protein niệu gặp trong 70% trường hợp.
Các dấu chứng khác: Tắc các động mạch như:
Tắc mạch não gây liệt nửa người.
Tắc mạch chi gây đau chi, da xanh tái, lạnh.
Tắc mạch lách gây đau hạ sườn trái, lách to nhanh.
Tắc mạch mạc treo: Đau bụng.
Tắc mạch thận: Đau thắt lưng dữ dội, đái ra máu, thường vô niệu phản xạ trong 3 giờ đầu.
Nhồi máu phổi: Đau ngực, ho ra máu, khó thở.
Viêm màng não mủ, xuất huyết màng não.
Tắc mạch kết mạc mắt.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi- nguyen nhan

Vi khuẩn gây bệnh

Đa số trường hợp vi khuẩn gây bệnh là liên cầu, thường là liên cầu nhóm D, ít nhậy cảm với Pénicilline thông thường. Liên cầu tan huyết (gây tan huyết bộ phận) và liên cầu tan huyết (lại rất nhậy cảm với Pénicilline, ngoài ra còn gặp viêm nội tâm mạc do liên cầu (hiện nay, tụ cầu là vi khuẩn cũng hay gặp nhất là do nhiễm trùng huyết sau nạo phá thai (loại này thường nặng, tỉ lệ tử vong cao do đề kháng kháng sinh). Ngoài ra cũng có thể gặp viêm nội tâm mạc do trực trùng Salmonella, Brucella.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - phong ngua

Cần điều trị triệt để các bệnh nhiễm trùng.
Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu sinh dục.
Phòng nhiễm trùng huyết.
Khám bệnh định kỳ hàng năm.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - huong dieu tri

Điều trị

Điều trị nội khoa

Điều trị tiệt căn: Chủ yếu bằng kháng sinh. Cần xử dụng kháng sinh diệt khuẩn, sớm liều cao, liên tục, kéo dài, sử dụng những kháng sinh cộng lực trong đó có vai trò của cận lâm sàng giúp chọn lựa thuốc phù hợp. Cần xác định sự nhạy cảm vi khuẩn dựa vào kháng sinh đồ qua việc xác định nồng độ ức chế tối thiểu ( Minimum Inhibitory Concentration = MIC) , nồng độ tối thiểu diệt khuẩn ( Minimum bactericidal concentration = MBC) của kháng sinh và khả năng diệt khuẩn dơn độc hoặc phối hợp.

Liên cầu (Streptococci) nhạy cảm với Penicilline G có MIC ≤ 0.1ug/ml: dùng một trong những phác đồ sau:

Phác đồ A:PNC G 12-18 triệu đv/ ngày, tiêm TM cách 4 giờ một lần trong 4 tuần.

Phác đồ B: PNC G như phác đồ A kết hợp Gentamycine liều 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ, cả hai loại dùng trong 2 tuần.

Phác đồ C: Ceftriazone 2g tiêm TM hoặc TB 1 lần/ ngày , trong 4 tuần.

Phác đồ D: Vancomycin liều 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ trong 4 tuần.

Liên cầu nhạy cảm PNC có 0.1 ug/ml< MIC< 0.5ug/ml:

Phác đồ E: PNC G 18 triệu đv/ ngày, tiêm TM cách 4 giờ một lần trong 4tuần. Phối hợp Gentamycine 1 mg/kg tiêm TM mỗi 8 giờ trong 2 tuần đầu.

Hoặc dùng phác đồ D nếu bệnh nhân dị ứng PNC.

Tràng cầu khuẩn (Enterococci) hoặc liên cầu khuẩn nhậy cảm Penicilline có MIC ≤ 0.5ug/ml hoặc Streptococci viridans đã biến thể dinh dưỡng:

Phác đồ F: Penicilline G 18-30 triệu đv/ ngày hoặc Ampicilline 12 g/ ngày tiêm TN cách 4 giờ một lần. Phối hợp với Gentamycine 1 mg/kg tiưêm TM mỗi 8 giờ. Dùng cả hai loại trong 4-6 tuần.

Phác đồ G: Vancomycine 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ . Phối hợp Gentamycine như phác đồ F. Cả hai loại dùng trong 4-6 tuần.

Tụ cầu còn nhậy với Methicilline ở bệnh nhân có van tim tự nhiên:

Phác đồ H: Nafcilline hoặc Oxacilline 2 g tiêm TM mỗi 4 giờ trong 4-6 tuần. Có thể kết hợp hoặc không với Gentamycine 1 mg/kg tiem TM mỗi 8 giờ trong 3-5 ngày đầu.

Phác đồ I: Cefazolin 2 g, tiêm TM mỗi 8 giờ, trong 4-6 tuần, có kết hợp hoặc không với Gentamycine như trong phác đồ H.

Phác đồ J: Vancomycine 15 mg/kg tiêm TM mỗi 12 giờ trong 4-6 tuần có hoặc không kết hợp với Gentamycine như phác đồ H.

Tụ cầu kháng với Methicilline hoặc Corynebacterrium ở van tự nhiên:

Phác đồ K: Vancomycine như phác đồ J, có hoặc không có phối hợp với Gentamycine như phác đồ H đối với tụ cầu nhưng dùng tiếp tục Gentamycine từ 4-6 tuần với Corynebacterium.

Với bệnh nhân có van tim nhân tạo:

Streptococci hoặc Enterococci: phác đồ F hoặc G.

Do Streptococci: PNC hoặc Vancomycine trong 6 tuần kết hợp Gentamycine trong 2 tuần đầu hoặc lâu hơn.

Do Enterrococci: PNC hoặc Vancomycine, phối hợp với 1 loại aminoglucoside trong 6-8 tuần.

Tụ cầu còn nhạy cảm Methicilline: phác đồ H.I hoặc J trong 6-8 tuần, kết hợp Gentamycine trong 2 tuần đầu và Rifampicine 300mg uống mõi 8 giờ trong 4-6 tuần.

Tụ cầu kháng Methicilline: phác đồ J trong 6-8 tuần, phối hợp gentamycine trong 2 tuần đầu và Rìfampicine 300mg uống mỗi 8 giờ trong suốt liệu trình.

Với vi khuẩn nhóm HACEK:

Phác đồ L: dùng phác đồ C.

Một số trường hợp đặc biệt:

Có thể dùng Cephalosporine thế hệ khác đểí thay thế Cefazoline.

Streptomycine có thể thay thế Gentamycine với liều 7.5 mg/kg TB mỗi 12 giờ.

Khi chưa có kết quả cấy máu: Nếu không có van tim nhân tạo: dùng kháng sinh theo phác đồ F hoặc G. Nếu có van tim nhân tạo: phác đồ K. Nếu có tiêm chích ma tuý: phác đồ J.

Kết quả cấy máu âm tính: nếu đáp ứng lâm sàng tốt: tiếp tục điều trị như trên . Nếu không đáp ứng lâm sàng sau khi đã điều trị được 7-10 ngày: dùng phương pháp nuôi cấy đặc biệt hoặc dài ngày hơn, tìm thêm các mầm bệnh khác như Brucella, Leigiolla, Chlamidia, Rickettesia, nấm... Đồng thời áp dụng phác đồ điều trị phối hợp cả 3 loại kháng sinh: Vancomycine+Gentamycine+Rifampicine. Nếu sau 3 tuần vẫn không đỡ phải ngừng kháng sinh và làm lại bilan chẩn đoán.

Điều trị đường vào vi khuẩn và điều trị các biến chứng

Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định:

Suy tim nhất là do tổn thương van chủ hoặc ở van tim nhân tạo.

Tổ chức sùi có kích thước lớn > 10 cm.

Hở van tim nặng dù khog có suy tim.

Tồn tại nhiễm trùng kéo dài dù đã dùng kháng sinh thích hợp 8-10 ngày.

Tai biến mạch não tái diễn nhiều nơi.

Áp xe vách tim hoặc áp xe vòng van động mạch chủ.

Viêm nội tâm mạc tái phát sau 6 tháng.

Tổn thương vùng xoang Valsalva hoặc vùng nhĩ thất.

Viêm nội tâm mạc do nấm.

Trên van tim nhân tạo thể sớm sau thay van < 2 tháng.

 

Danh sách phòng khám

Danh sách bác sỹ