Hẹp (van) hai lá không do thấp

Nonrheumatic mitral (valve) stenosis

 


ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - tong quan

Hẹp van hai lá là một bệnh khá phổ biến ở nước ta chiếm khoảng 40,3% các bệnh tim mắc phải. Bệnh được phát sinh ở loài người từ khi bắt đầu sống thành từng quần thể do điều kiện sinh sống thấp kém, chật chội thiếu vệ sinh dễ gây lây nhiễm bệnh. Từ 1887 Bouillaud rồi Sokolski đã mô tả bệnh. Đến 1920 Duckett Jones (Hoa kỳ) đã nghiên cứu bệnh này và đến 1944 ông mới công bố bảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh.. Cũng những năm này Cutter và Levine Phillipe (Hoa kỳ) tìm cách phẫu thuật hẹp van hai lá đồng thời trong năm đó Souttar tại Anh cũng đã mổ được hẹp van hai lá. Giai đoạn này bệnh hẹp van hai lá là bệnh tim mạch phổ biến nhất, gây tàn phế và tử vong nhiều. Từ năm 1944 việc phát minh ra Penixillin diệt các loại liên cầu và đặc biệt tạo ra loại Penixillin chậm (Benzathyl Penixillin) có tác dụng phòng ngừa bệnh này do đó đến nay ở các nước phát triển như Thụy điển, Hà lan và Đức bệnh thấp tim gần như mất hẳn.

Tuy vậy, ở các nước chậm phát triển bệnh này còn đang phổ biến. Bệnh hay gặp ở tuổi lao động 20 - 30 tuổi tỷ lệ bệnh hẹp hai lá rất cao khoảng 60 - 70 %, tỷ lệ tử vong đến 5%. Bệnh có nhiều biến chứng phức tạp và đưa đến tàn phế. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam (3/1) và ở nông thôn mắc nhiều hơn thành thị.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - trieu chung

• Triệu chứng cơ năng
Đa số bệnh nhân không hề có triệu chứng trong một thời gian dài. Khi xuất hiện, thường gặp nhất là khó thở: mới đầu đặc trưng là khó thở khi gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng áp lực mạch máu phổi). Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặp trong hẹp van 2 la - là một điểm đặc biệt của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản chất lại là suy tim phải. Các yếu tố làm bệnh nặng thêm như: rung nhĩ, gắng sức, xúc động mạnh, nhiễm khuẩn, có thai... Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:
- Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi.
- Khàn tiếng (hội chứng Ortner), do nhĩ trái dãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.
- Hồi hộp trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng), có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối và gây ra tắc mạch đại tuần hoàn...
- Đau ngực gần giống cơn đau thắt ngực do tăng nhu cầu ôxy thất phải khi tăng áp lực động mạch phổi nhiều
- Mệt do cung lượng tim giảm thấp.
- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) do huyết khối hình thành trong tiểu nhĩ trái, buồng nhĩ trái dãn nhất là khi có kèm rung nhĩ, tán phát theo dòng máu gây tắc mạch.

• Triệu chứng thực thể
- Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van 2 lá có từ nhỏ: dấu hiệu "lùn 2 lá".
- Biến dạng lồng ngực bên trái nếu hẹp van 2 lá từ nhỏ.
- Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng...
- Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.
- Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim.
- Gõ diện đục của tim thường không to.
- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL. Tam chứng chẩn đoán hẹp van 2 lá bao gồm: T1 đanh, rung tâm trương và clắc mở van 2 la.
+ Tiếng clắc mở van 2 la, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều. Tuy nhiên, một số trường hợp không nghe thấy tiếng này khi van 2 la đã vôi cứng, mở kém. Tiếng này cũng có thể gặp trong HoHL, thông liên thất, teo van 3 lá kèm theo thông liên nhĩ.
+ Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có thể mạnh lên ở cuối tâm trương nếu còn nhịp xoang (thổi tiền tâm thu). Nghe tim sau gắng sức thấy rung tâm trương mạnh lên. Tuy nhiên tiếng rung tâm trương này có thể không có nếu van hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hóa xơ cứng nhiều. Tiếng rung tâm trương còn có thể gặp trong một số trường hợp khác như HoC, tăng cung lượng qua van 2 la... Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất là khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc dùng một ít khí Amyl Nitrate. Tiếng thổi này sẽ không có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ.
+ Tiếng T1 đanh rất quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể không rõ đanh nữa khi van vôi hóa nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.
+ Một số tình trạng có thể giống biểu hiện của hẹp van 2 lá như u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ. Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van. Khi bệnh nhân có rung tâm trương luôn cần chẩn đoán phân biệt với u nhầy nhĩ trái. Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng rung tâm trương bao gồm: thông liên nhĩ, hoặc thông liên thất, tiếng thổi Austin-Flint của hở chủ (giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van 3 lá (nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức và tăng lên khi hít vào).
+ Một số trường hợp khi tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi ở cạnh ức trái

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi- nguyen nhan

Tổn thương xơ vữa.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - phong ngua

Kiểm tra huyết áp thường xuyên. Kiểm soát huyết áp cao là quan trọng nếu có hở van hai lá.
Ăn một chế độ ăn uống cho sức khỏe tim. Thực phẩm không trực tiếp ảnh hưởng đến hẹpvan hai lá. Tuy nhiên, phát triển bệnh động mạch vành - nghẽn động mạch nuôi cơ tim - có thể dẫn đến các cơn đau tim với suy yếu hơn nữa của các cơ tim. Để thực hiện theo một chế độ ăn uống cho sức khỏe tim, ăn thực phẩm ít chất béo và kiểm tra mức cholesterol thường xuyên. Ngoài ra, bác sĩ có thể khuyên nên hạn chế ăn muối. Nếu có thắc mắc về chế độ ăn uống, hãy yêu cầu nói chuyện với chuyên viên dinh dưỡng.
Duy trì một trọng lượng khỏe mạnh. Thừa cân có thể làm cho khó thở và có thể làm phức tạp khi phẫu thuật tim nếu cần nó. Giữ trọng lượng trong một phạm vi đề nghị của bác sĩ.
Cắt giảm caffein. Tim đập không đều (loạn nhịp tim) có thể xảy ra ở những người bị hẹp van hai lá. Loạn nhịp tim có thể xấu đi nếu dùng cà phê. Hãy hỏi bác sĩ về việc uống đồ uống có caffein như cà phê và nước ngọt.
Cắt giảm rượu. Uống rượu nặng có thể gây ra chứng loạn nhịp tim và có thể làm triệu chứng nặng hơn. Dùng quá nhiều rượu cũng có thể gây ra bệnh cơ tim, tình trạng của cơ tim bị suy yếu thường dẫn đến hẹp van hai lá. Nếu có hẹp van hai lá, hỏi bác sĩ về các tác động của rượu.
Tập thể dục. Hoạt động thể chất phù hợp với cơ thể và cũng có thể giúp phục hồi nhanh hơn nếu cần phẫu thuật tim. Bác sĩ thường cung cấp hướng dẫn cho các chương trình tập luyện. Không ngừng thực hiện nếu đã nhận được chẩn đoán hở van hai lá. Nếu thấy không thể làm những điều vì hở van hai lá, nói chuyện với bác sĩ.
Đi khám bác sĩ thường xuyên. Thiết lập một lịch trình đánh giá thường xuyên với bác sĩ tim mạch.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - huong dieu tri

Điều trị nội khoa

Chỉ có tác dụng tốt khi hẹp van hai lá mức độ nhẹ và trung bình. Nếu hẹp khít, với diện tích lỗ van <1.5 cm2 thì điều trị ngoại khoa mới có tác dụng.

Điều trị suy tim:

Chế độ sinh hoạt ăn uống:

Hạn chế lao động nặng, ăn lạt, điều trị phòng thấp tái phát, phòng ngừa Osler.

Lợi tiểu:

Khi cơ thể tăng khoảng 2 kg so với trước. Furosemid 40 mg x 1-2 viên/ngày.

Trong cơn suy tim cấp có thể dùng Lasix 20 mg tiêm tĩnh mạch chậm. Chú ý khi dùng lợi tiểu cần dùng thêm kali (nên cho loại muối K+ hữu cơ tốt hơn vô cơ, như K+, Mg++ aspartate biệt dược Panangin) đề phòng hạ kali máu, dễ ngộ độc Digital.

Digital:

Ít có tác dụng trong suy tim do hẹp hai lá, ngay cả khi có suy tim phải. Digital có tác dụng tốt trong suy tim do hẹp hai lá có biến chứng rung nhĩ để ngăn ngừa các cơn rung nhĩ có nhịp thất nhanh, làm nặng thêm tình trạng suy tim, có thể dùng liều ngấm đủ chậm. Digital 0,25 mg x 1 viên/ ngày trong 5 ngày, nghỉ 2 ngày rồi dùng lại. Hoặc Digital 0,25 mg x 1 viên / ngày trong 3 ngày, nghỉ 3 ngày rồi dùng lại.

Khi điều trị Digital cần lưu ý dấu chứng ngộ độc Digital như:

Bệnh nhân nôn mữa, đau bụng, mờ mắt, nhìn đôi, đi cầu phân lỏng.

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi hay ác tính.

Hoặc nhịp tim tăng vọt lên (trong khi đang dùng Digital) hoặc chậm lại với Blốc nhĩ thất các cấp, hoặc nhịp bộ nối.

Nếu xuất hiện các triệu chứng trên nên ngừng Digital và cho tăng cường thêm Kali bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống, chú ý bổ sung thêm Mg++.

Các thuốc giãn mạch:

Được sử dụng nhiều trong những năm gần đây. Thuốc giãn mạch có thể điều trị liên tục, kéo dài. Thuốc giãn mạch có tác dụng giảm tiền gánh, hậu gánh giúp cho suy tim hồi phục tốt.

Đối với suy tim trong hẹp hai lá tốt nhất là nhóm Nitrat và dẫn xuất nhất là khi hẹp hai lá có tăng áp lực động mạch phổi, phù phổi mạn tính và cấp tính. Risordan LP 20 mg x 1-2 viên / ngày, hoặc Imdur (mononitrate Isosorbid) 60 mg x 1/2 - 1 viên / ngày.

Điều trị phòng tắc động mạch hệ thống:

Tắc mạch có thể: động mạch não, động mạch mạc treo, động mạch ngoại vị, động mạch lách, động mạch thận, động mạch vành.....

Biến chứng tắc mạch gia tăng ở bệnh nhân hẹp van hai lá có biến chứng rung nhĩ và suy tim, đặc biệt khi mới xuất hiện rung nhĩ.

Hẹp van hai lá có biến chứng tắc mạch nhiều hơn hở van hai lá. 20-60% tắc lại lần thứ hai sau tắc lần thứ nhất trong 6-12 tháng nếu không được dự phòng hữu hiệu bằng các thuốc chống đông.

Điều trị tắc mạch càng sớm càng tốt:

Heparin 10.000 - 20.000 UI / ngày x 5 - 10 ngày. Có thể dùng Heparin có trọng lượng phân tử thấp đặc biệt đối với tắc mạch não. Sau đó dùng các thuốc kháng đông loại kháng Vitamin K như Sintrom, Previscan, Dicoumarin gối đầu 48-72 giờ trước khi ngừng Heparin duy trì tỷ Prothrombin còn khoảng 30-35% hoặc IRN 2,5-3 là tốt nhất.

Sau khi chuyển rung nhĩ về nhịp xoang bằng thuốc hoặc sốc điện, nong van hai lá là phương pháp dự phòng tắc mạch tái phát tốt nhất. Hoặc ở những bệnh nhân không có điều kiện nong van, phẫu thuật sưả van, thay van có thể uống thuốc dự phòng tắc mạch kéo dài nhiều năm ở liều thấp 100 - 500 mg / ngày bằng Aspirin (aspegic 100mg), dipiridamole vv...

 

Danh sách phòng khám

Danh sách bác sỹ