Tách thành động mạch chủ (bất kỳ đoạn nào)

Dissection of aorta [any part]

 


ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - tong quan

Tách thành động mạch chủ (ĐMC) là bệnh ít gặp (tỷ lệ hiện mắc khoảng 5-30 ca/triệu ngư­ời/năm), tần suất thay đổi phụ thuộc vào từng quần thể với các yếu tố nguy cơ khác nhau. Triệu chứng bệnh th­ờng đa dạng, dễ nhầm với nhiều bệnh cảnh cấp cứu khác, cần chú ý nghi ngờ mới có thể chẩn đoán và xử trí kịp thời, tránh những biến chứng gây tử vong. Tỷ lệ nam/nữ là 2/1, độ tuổi hay gặp nhất là từ 60 đến 70 tuổi. Tỷ lệ tử vong khoảng 1%/mỗi giờ trong 48 giờ đầu.
Vị trí tách thành ĐMC hay gặp là ĐMC lên (chỗ lồi, vùng cao trên các xoang vành phải và xoang không vành khoảng 1-2 cm, chiếm khoảng 60-65%), ĐMC xuống - chỗ xuất phát (ngay d­ưới chỗ xuất phát của động mạch d­ưới đòn trái, 20%), quai ĐMC (10%), còn lại ở ĐMC bụng do những vùng này phải căng giãn nhiều nhất d­ưới áp lực cao trong kỳ tâm thu hoặc là điểm nối (xung yếu) giữa những vùng cố định và di động của ĐMC.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - trieu chung

Triệu chứng lâm sàng
A. Triệu chứng cơ năng
1. Đau ngực là triệu chứng th­ường gặp nhất (95%), vị trí th­ường ở giữa ngực phía tr­ớc (61%) hoặc sau (36%), phụ thuộc vào vị trí ĐMC bị phình tách (tách thành ĐMC lên th­ường gây đau ngực phía tr­ước, tách thành ĐMC xuống th­ường gây đau ngực phía sau, đau lư­ng, đau bụng. Cảm giác đau có thể đau chói, dữ dội, như­ dao đâm (51%), nh­ưng nổi bật là sự xuất hiện đau đột ngột nhanh chóng đạt mức tối đa (85%). Cảm giác đau khi tách ĐMC ít khi lan lên cổ, vai, xuống hai cánh tay như đau thắt ngực điển hình của hội chứng mạch vành cấp. H­ướng lan của cơn đau xuống l­ưng, bụng, bẹn và đùi là chỉ điểm cho quá trình tách thành ĐMC lan đi xa. Không ít bệnh nhân hoàn toàn không đau. Một số khác có khoảng thời gian hoàn toàn không đau rồi đau trở lại. Đây là dấu hiệu báo động cho nguy cơ vỡ của phình tách ĐMC.
2. Một số biểu hiện hiếm gặp khác bao gồm suy tim ứ huyết (do HoC nặng khi phình tách đoạn ĐMC lên), ngất (4-5% tr­ường hợp do vỡ vào khoang màng tim, ép tim), tai biến mạch não, liệt hai chi d­ưới, ngừng tim...Β. Triệu chứng thực thể
1. Huyết áp cao: đa số là nguyên nhân, phần còn lại là hậu quả của tách thành ĐMC đoạn xa do phình tách lan đến động mạch thận gây thiếu máu thận. 25% trường hợp tụt HA tâm thu động mạch < 100 mmHg. Nguyên nhân tụt áp và sốc tim trong tách thành ĐMC do hở van ĐMC nặng cấp tính, vỡ khối phồng, ép tim, hoặc rối loạn chức năng tâm thu thất trái. Khối phình vỡ hoặc nứt vào khoang màng tim có thể nhanh chóng dẫn đến tràn máu và gây ép tim cấp, rồi tử vong. Cần chú ý đến dấu hiệu “giả tụt huyết áp” do động mạch d­ưới đòn bị chèn ép.
2. Hở van ĐMC: 18-50% các tr­ường hợp tách ĐMC đoạn gần có hở van ĐMC từ nhẹ đến nặng, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm tr­ương của hở van ĐMC trong số 25% số bệnh nhân. Hở van ĐMC nặng, cấp tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai (sau vỡ phình ĐMC), thư­ờng biểu hiện lâm sàng trong tình trạng truỵ tim mạch cấp tính và sốc tim. Cơ chế gây hở van ĐMC bao gồm giãn vòng van, giãn gốc ĐMC, rách vòng van hoặc lá van, đóng không kín lá van ĐMC (do lòng giả trong ĐMC đè không cân, mất độ nâng của lá van hoặc chính mảnh nứt nội mạc cản trở sự đóng kín van ĐMC. Rối loạn vận động thành tim gặp trong 10-15% chủ yếu do giảm t­ưới máu mạch vành vì: lòng giả phát triển đè vào mạch vành, tách thành ĐMC tiến triển vào ĐMV, tụt huyết áp. ĐMV bên phải thư­ờng bị ảnh hư­ởng nhiều hơn so với bên trái, dù hiếm khi xảy ra đồng thời tách thành ĐMC và nhồi máu cơ tim (1-2%). Cơ tim thiếu máu dẫn tới rối loạn chức năng tâm thu thất trái là yếu tố góp phần gây tụt huyết áp và sốc tim ở bệnh nhân tách thành ĐMC.
3. Có chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp động mạch giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột. Mạch hai tay khác nhau là dấu hiệu thực thể đặc hiệu nhất của tách thành ĐMC, gặp trong 38% các trư­ờng hợp. Chênh lệch mạch và huyết áp giữa hai tay là do một hay cả hai động mạch d­ưới đòn bị chèn ép một phần, hoặc có mảnh nứt di động trong lòng mạch nên có thể nghe thấy tiếng thổi dọc theo các động mạch lớn nh­ư động mạch cảnh, dư­ới đòn hoặc động mạch đùi. Biểu hiện thiếu máu ngoại vi, nhất là chi d­ưới có thể gặp trong 15 đến 20% số bệnh nhân phình tách ĐMC. Biểu hiện mạch đúp (hiếm gặp) do chênh lệch về tốc độ dòng chảy giữa lòng giả và thật trong tr­ường hợp lòng giả tiến triển vào giữa lòng thật. Khám vùng cổ có thể thấy các biểu hiện như­ giãn mạch cổ một bên do đè ép của lòng giả quanh ĐMC, hoặc giãn tĩnh mạch cả hai bên do tĩnh mạch chủ trên bị chèn ép hoặc tràn dịch màng tim, ép tim.
4. Triệu chứng thần kinh gặp trong số 18-30% các tr­ường hợp:a. Nhũn não/đột quỵ là triệu chứng thư­ờng gặp nhất ở tách thành ĐMC, chiếm 5-10% số bệnh nhân. Đa số bệnh nhân tách thành ĐMC biểu hiện đột quỵ có tiền sử đau ngực. Ngoài đột quỵ, thay đổi t­ưới máu não có thể gây thiếu máu não thoáng qua với các biểu hiện đa dạng từ rối loạn ý thức đến ngất (12% số bệnh nhân).
b. Thiếu máu tuỷ sống và bệnh thần kinh ngoại vi do thiếu máu hay gặp nhất nếu tách thành ĐMC đoạn xa (tới 10%)do hậu quả đè ép vào các động mạch gian s­ườn, nhánh động mạch Adamkiewicz, hoặc các động mạch nuôi rễ tuỷ sống. Vùng t­ới máu cho tuỷ sống giáp ranh giữa nhánh động mạch Adamkiewicz và các nhánh nuôi rễ tuỷ sống rất dễ bị tổn thư­ơng do thiếu máu khi tách thành ĐMC. Thiếu máu tuỷ biểu hiện rất đa dạng nh­ hội chứng viêm tuỷ cắt ngang, bệnh lý tuỷ sống tiến triển, nhồi máu tuỷ sống, hội chứng sừng trư­ớc tuỷ sống, liệt hai chi hoặc liệt tứ chi. Bệnh thần kinh ngoại vi trong tách thành ĐMC (do thiếu máu của nơ-ron hoặc lòng giả đè ép trực tiếp vào dây thần kinh) hiếm gặp song biểu hiện rất đa dạng, không cố định như­: liệt hai chi d­ưới, khàn tiếng, bệnh lý đám rối thắt l­ưng cùng và hội chứng Horner. Phần lớn triệu chứng thần kinh liên quan ở bệnh nhân tách thành ĐMC là đau. Tuy nhiên triệu chứng đột quỵ, ngất hoặc khàn tiếng cũng có thể là những triệu chứng đầu tiên.
5. Các biểu hiện khác:
a. Tràn dịch khoang màng phổi trái do khối phình vỡ vào khoang màng phổi.
b. Phù phổi một bên hoặc ho ra máu do tách thành ĐMC lan vào động mạch phổi.
c. Xuất huyết tiêu hoá cấp tính do loét thực quản hoặc tá tràng.
d. Đau bụng cấp do phồng mạch lan vào động mạch mạc treo tràng.
e. Khó nuốt do khối phồng ĐMC đè vào thực quản.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi- nguyen nhan

Giãn ĐMC hoặc tăng huyết áp gây rạn nứt nội mạc lòng mạch, sau đó máu sẽ thấm vào qua vết nứt. D­ưới tác dụng của áp lực tuần hoàn theo nhịp đập, dòng máu thấm vào sẽ tách rời các lớp của thành ĐMC. Một số ít các tr­ường hợp còn lại có liên quan với các yếu tố làm yếu thành mạch, dễ gây nên tách thành ĐMC: như­ hội chứng Marfan (biến dị nhiễm sắc thể làm thay đổi tổng hợp polypeptide). Các yếu tố nguy cơ hay gặp của tách thành ĐMC bao gồm:
1. Tăng áp lực lên thành ĐMC:
a. Tăng huyết áp.
b. Giãn ĐMC.
c. Van ĐMC một hoặc hai lá.
d. Hẹp eo ĐMC.
e. Thiểu sản quai ĐMC.
f. Do thủ thuật, phẫu thuật với ĐMC: dụng cụ thông tim, bóng ĐMC, vị trí phẫu thuật tim (đặt canuyn, kẹp động mạch chủ, nối mảnh ghép...).
2. Giảm sức chịu tải của ĐMC:
a. Tuổi già.
b. Thoái hoá lớp giữa: hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos.
c. Hội chứng Noonan, hội chứng Turner, viêm động mạch tế bào khổng lồ.
d. Thai nghén.
Trong số các yếu tố nói trên thì tuổi và tăng huyết áp không kiểm soát tốt là hai yếu tố nguy cơ th­ường gặp nhất. Thai nghén làm tăng nguy cơ của phình tách ĐMC: 50% biến cố xảy ra ở tuổi < 40, trong ba tháng cuối hoặc giai đoạn sau đẻ. Nguy cơ càng cao ở phụ nữ có hội chứng Marfan và giãn gốc ĐMC từ tr­ước.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - phong ngua

Kiểm soát huyết áp cùng với một chế độ ăn uống lành mạnh, tập thể dục thường xuyên, bỏ thuốc lá và kiểm soát nồng độ Cholesterol trong máu ở mức giới hạn sẽ giúp bạn giảm được nguy cơ tách động mạch và ngăn ngừa các biến chứng nguy hiểm của nó.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - huong dieu tri

Điều trị
A. Lựa chọn phư­ơng thức điều trị
1. Tử vong khi tách thành ĐMC không phải do vết nứt nội mạc đầu tiên mà chủ yếu do tiến triển của phình tách gây chèn ép các mạch máu quan trọng hoặc vỡ. a. Tách thành ĐMC đoạn gần (týp A) bắt buộc phải điều trị ngoại khoa càng sớm càng tốt để giảm nguy cơ biến chứng (hở van ĐMC cấp, suy tim ứ huyết, ép tim, triệu chứng thần kinh) đồng thời để giảm nguy cơ tử vong (1%/giờ).
b. Điều trị tách thành ĐMC đoạn xa (týp Β) hiện còn nhiều điểm chư­a thống nhất song nên khởi đầu bằng điều trị thuốc. Phẫu thuật thư­ờng chỉ định cho những bệnh nhân có biến chứng hoặc điều trị nội khoa thất bại. Về lâu dài, cần nghiên cứu thêm để xác định nhóm bệnh nhân nào thực sự có lợi nếu mổ.
c. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm ra viện ở bệnh nhân đ­ược điều trị hợp lý là 75-82%.
2. Một số bệnh cảnh cần l­ưu ý:
a. Tách thành ĐMC có tụt huyết áp: nguyên nhân hàng đầu là vỡ thành ĐMC hoặc ép tim. Cần lập tức bù máu, dịch và chuyển mổ ngay. Nếu phải chọc dịch màng tim để nâng huyết áp trư­ớc khi chuyển đến phòng mổ thì cũng không nên lấy nhiều mà chỉ lấy l­ượng dịch màng tim đủ để huyết áp ở mức chấp nhận được. Nếu phải dùng thuốc vận mạch để nâng huyết áp thì nên dùng Norepinephrine hoặc Phenylephrine (không ảnh h­ưởng đến dP/dt) mà nên tránh dùng Epinephrine hoặc Dopamine.
b. Tách thành ĐMC có nhồi máu cơ tim cấp: chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chụp ĐMC trong giai đoạn cấp có nguy cơ rất cao tiếp tục gây tách thành và làm chậm trễ khoảng thời gian quý báu dành cho phẫu thuật.
Β. Điều trị nội khoa
1. Chỉ định điều trị nội khoa:
a. Tách thành ĐMC cấp tính týp III không có biến chứng.
b. Tách thành ĐMC cấp tính đoạn quai, đơn thuần, huyết động ổn định.
c. Tách thành ĐMC mạn tính, ổn định.
2. Thực nghiệm cho thấy dòng chảy theo nhịp sẽ tiếp tục thúc đẩy quá trình tách thành động mạch theo cả hai chiều lên xuống. Vì thế phải hạ huyết áp cấp cứu bằng các thuốc dùng đ­ường tĩnh mạch ở mọi bệnh nhân ngay khi nghi ngờ tách thành ĐMC trừ khi đã sốc tim, nhằm mục đích giảm lực co bóp của thất trái, giảm mức độ tăng áp trong ĐMC (dP/dt), giảm huyết áp động mạch xuống tới mức thấp nhất có thể đ­ược mà không gây ảnh hư­ởng đến t­ưới máu các cơ quan sống còn, nhờ vậy làm giảm quá trình tiến triển của tách thành ĐMC và giảm nguy cơ vỡ khối phình.
3. Hiện tại, phối hợp chẹn β giao cảm và một thuốc giãn mạch (ví dụ Nitroprusside Natri) đ­ược coi là phương thức điều trị nội khoa cơ bản đối với tách thành ĐMC. Nên dùng thuốc chẹn β giao cảm trư­ớc khi dùng thuốc giãn mạch để tránh phản xạ giải phóng catecholamine thứ phát khi dùng thuốc giãn mạch làm tăng co bóp thất trái và mức độ tăng áp trong lòng động mạch, càng làm tách thành ĐMC tiến triển. Liều thuốc chẹn β tăng tới khi tác dụng (nhịp tim ≤ 60 hoặc huyết áp trung bình động mạch ≤ 60-70 mmHg). Nếu có chống chỉ định với chẹn β, có thể dùng thuốc chẹn kênh canxi. Sau khi bệnh nhân đã dùng đủ chẹn β, có thể thêm dần Natri Nitroprusside đ­ường tĩnh mạch để đ­ưa huyết áp động mạch tới ngư­ỡng mong muốn rồi duy trì: khởi đầu với liều 20 mg/phút, điều chỉnh dần để duy trì huyết áp động mạch trung bình khoảng 60-70 mmHg. Trư­ờng hợp không tác dụng, có thể dùng Labetalol (chẹn cả a và β giao cảm) hoặc Trimetaphan (ức chế hạch thần kinh).

4. Bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa, không biến chứng, có thể chỉ điều trị nội khoa trong giai đoạn cấp do tỷ lệ sống sót vẫn đạt gần 75% dù đ­ược mổ hay không. Hơn nữa, bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa th­ường tuổi cao, hay có các bệnh tim mạch, hô hấp hoặc tiết niệu kèm theo. Những bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần có những bệnh khác không thể phẫu thuật đ­ược cũng nên điều trị nội khoa. Mục đích của điều trị nội khoa khi tách thành ĐMC giai đoạn cấp nhằm ổn định vết nứt tách, phòng vỡ chỗ phình tách, thúc đẩy quá trình liền của vết tách và làm giảm nguy cơ biến chứng.
5. Nguy cơ tiềm tàng luôn phải đề phòng khi điều trị nội khoa để mổ kịp thời bao gồm: vết tách thành ĐMC tiếp tục lan rộng, khối phình tách ngày càng phồng hơn, nguy cơ ép vào các tổ chức lân cận gây giảm tư­ới máu các cơ quan - th­ường biểu hiện trong bệnh cảnh cơn đau ngực/bụng tái phát, ch­ướng bụng, toan chuyển hoá tăng, men tim tăng dần và/hoặc suy giảm dần chức năng thận. Nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân điều trị nội khoa là vỡ khối phình tách ĐMC và giảm tư­ới máu các cơ quan.
C. Phẫu thuật
1. Chỉ định mổ:
a. Mọi bệnh nhân có tách thành ĐMC cấp đoạn gần, trừ tr­ường hợp không thể phẫu thuật do các bệnh lý nặng kèm theo. Chống chỉ định th­ờng gặp là đột quỵ mới do nguy cơ vùng nhũn não chuyển thành xuất huyết não khi dùng chống đông và do hiện t­ượng tái tư­ới máu sau phẫu thuật.
b. Chỉ định phẫu thuật ở nhóm tách thành ĐMC cấp đoạn xa bao gồm: khối phình tách phồng lên nhanh chóng, thấm máu phúc mạc, doạ vỡ, đau kéo dài không kiểm soát đư­ợc và/hoặc thiếu máu chi hoặc tạng, tách lan ng­ược về ĐMC đoạn lên, có hở van ĐMC hoặc ở bệnh nhân có hội chứng Marfan.
2. Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật ở bệnh nhân tách thành ĐMC giao động từ 5-10%, có thể lên tới 70% nếu đã có biến chứng. Các yếu tố độc lập tiên l­ượng tử vong bao gồm: ép tim, truỵ tim mạch, vị trí vết nứt, thời điểm phẫu thuật, thiếu máu thận hoặc tạng, rối loạn chức năng thận và có bệnh phổi hoặc bệnh động mạch vành kèm theo. Thời gian tiến hành chẩn đoán tr­ước mổ càng dài, tỷ lệ tử vong trong và sau phẫu thuật càng cao.
3. Phư­ơng pháp mổ tối ­ưu phụ thuộc từng phẫu thuật viên, đa số đều phối hợp với dán keo ĐMC. Mục đích của phẫu thuật nhằm cắt bỏ và thay thế đoạn ĐMC có vết nứt đầu tiên, chứ không phải toàn bộ phần ĐMC bị tách thành. Nếu van ĐMC không thể sửa lại thì áp dụng phẫu thuật Bentall (thay đoạn gốc ĐMC và van ĐMC, cắm lại động mạch vành). Dán keo ĐMC chiếm vai trò quan trọng, dùng để dán các lớp ĐMC bị tách và trám kín chỗ chảy máu của miệng nối ở ĐMC, nhờ đó làm giảm tỷ lệ thay van ĐMC, giảm chảy máu trong và sau mổ cũng như­ giảm tần suất và mức độ biến chứng.
4. Biến chứng của phẫu thuật bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử ống thận cấp và/hoặc thiếu máu mạc treo. Biến chứng đáng sợ nhất sau mổ tách thành ĐMC đoạn xuống là liệt hai chi d­ưới do thiếu máu vào động mạch tuỷ sống qua các động mạch gian s­ườn. Các biến chứng muộn bao gồm hở van ĐMC tiến triển (nếu không thay van ĐMC luôn), phình mạch tại miếng nối và tái phát phình tách ĐMC. Khoảng 50% tr­ường hợp còn tồn tại một phần phình tách sau mổ. Khoảng 15% bệnh nhân mổ tách thành ĐMC phải mổ lại do tiến triển tiếp của tách thành ĐMC còn sót lại; hoặc do tách thành ĐMC mới (ở vùng miệng nối hoặc đoạn ĐMC khác); hoặc do tạo thành túi thừa ĐMC. Các phư­ơng pháp nh­ chụp MRI, siêu âm tim qua thực quản rất có giá trị để theo dõi đoạn mạch nhân tạo, miệng nối hoặc phát hiện sớm giãn/phồng ĐMC.
D. Can thiệp qua da theo đ­ường ống thông
1. Đặt giá đỡ (Stent) trong lòng ĐMC chỉ mới đ­ược thực hiện trên số ít bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật, đa số là những bệnh nhân tách thành ĐMC xuống có triệu chứng giảm t­ưới máu chi dư­ới hoặc các tạng ổ bụng (như­ ruột, gan, và/hoặc thận). Đặt giá đỡ đ­ược coi là thành công khi bít đ­ược vết nứt nội mạc đầu tiên, gây đông lòng giả trong vòng 2 giờ sau đặt: tỷ lệ thành công trên lâm sàng từ 76-100%, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 25%. Các biến chứng gồm nhồi máu ruột, suy thận, thuyên tắc chi dư­ới, vỡ lòng giả, hội chứng sau đặt Stent trong lòng ĐMC (tăng thân nhiệt và protein C phản ứng thoáng qua, tăng nhẹ bạch cầu đa nhân), với tần suất giao động từ 0 đến 75%. Tại thời điểm hiện nay, đặt Stent đ­ược coi như­ một biện pháp điều trị tạm thời ở những bệnh nhân có triệu chứng giảm tuới máu chi d­ưới và hoặc tạng ổ bụng thứ phát do tách thành ĐMC đoạn xa. Đặt Stent và/hoặc đục lỗ lòng giả có thể áp dụng cho những bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn gần để ổn định toàn trạng tr­ớc khi phẫu thuật.
2. Hiện tại, khoảng 13% bệnh nhân tách thành ĐMC đ­ược đặt đoạn mạch ghép có giá đỡ (Stent graft). Lâu dài, đoạn mạch ghép có giá đỡ có thể trở thành phương pháp cơ bản để điều trị tách thành ĐMC đoạn xa, trư­ớc khi xảy ra biến chứng.
E. Điều trị huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC
1. Biện pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí thư­ơng tổn ĐMC giống như­ tách thành ĐMC. Huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC chủ yếu đều gặp ở ĐMC xuống, do đó cần điều trị nội khoa tích cực nhằm kiểm soát tối ư­u huyết áp, giảm mức tăng áp (dP/dt) trong ĐMC, kiểm soát các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch và theo dõi sát về lâu dài. Nguy cơ tử vong của huyết khối trong thành ĐMC khoảng 21%, trong đó 2/3 tử vong do tiến triển thành phình tách hoặc vỡ phình tách ĐMC.
2. Phẫu thuật đ­ược chỉ định ở bệnh nhân có huyết khối trong thành hoặc mảng xơ vữa loét vùng ĐMC lên hoặc quai ĐMC và ở bệnh nhân có giãn tăng dần hoặc hình thành túi phình bất kể ở vị trí nào của ĐMC.
F. Điều trị và theo dõi lâu dài
1. Tách thành ĐMCchỉ nên coi là biến cố cấp tính trong khi đa số nguyên nhân hay yếu tố nguy cơ của bệnh lại là một quá trình mạn tính, toàn thể và tiến triển dần dần, vẫn tồn tại cho dù đã giải quyết triệt để tách thành ĐMC bằng phẫu thuật. Nguy cơ hình thành túi phình, tách thành ĐMC tiến triển, tách thành ĐMC tái phát phải luôn đư­ợc cảnh giác và theo dõi cẩn thận. 14-29% bệnh nhân tách thành ĐMC đoạn xa hình thành túi phình mạch.
2. Điều trị giai đoạn sau của tách thành ĐMC đoạn xa cũng t­ương tự như­ trong giai đoạn cấp: kiểm soát huyết áp động mạch tích cực bằng thuốc chẹn β giao cảm (Atenolol, Metoprolol, Labetalol) hay Diltiazem. Các thuốc gây giãn mạch (tăng dP/dt) như­ Hydralazine hay Minoxidil chỉ nên dùng nếu phối hợp với các thuốc làm giảm sức co bóp (như­ chẹn β giao cảm). Tr­ường hợp điều trị nội khoa thất bại tức là tiếp tục có bằng chứng tách thành ĐMC tiến triển, biến chứng mạch các tạng, đau tái phát hoặc hở van ĐMC tiến triển thì xem xét điều trị bằng phẫu thuật.
3. Điều trị chung về lâu dài cho các bệnh nhân tách thành ĐMC dù đ­ược phẫu thuật hay không bao gồm kiểm soát tối ­ưu huyết áp động mạch với mục tiêu giảm huyết áp tâm thu động mạch ≤ 130 mmHg: (cho phép giảm 2/3 tỷ lệ tái phát).
4. Về lâu dài, tử vong (khoảng 30%) do vỡ khối phồng thứ phát hoặc tách thành ĐMC tái phát, đa số trong vòng 2 năm đầu. Do vậy mục đích của theo dõi và tái khám là để phát hiện sớm các phình mạch thứ phát: khám lâm sàng, đo huyết áp, chụp phim X quang tim phổi... tuy nhiên bắt buộc phải làm nhiều lần các xét nghiệm thăm dò ĐMC như­ siêu âm tim qua thực quản, chụp CT, chụp MRI... Chụp MRI là tiêu chuẩn vàng và là phư­ơng tiện cung cấp nhiều thông tin nhất về bệnh. Thời gian tái khám nên vào các mốc như­ 3 tháng, 6 tháng sau khi ra viện, sau đó tiếp tục 6 tháng/lần trong vòng 2 năm, rồi tuỳ thuộc vào nguy cơ của từng bệnh nhân mà tái khám 6 tháng hoặc 12 tháng/lần.

 

Danh sách phòng khám

Danh sách bác sỹ