Bệnh HIV dẫn đến viêm phổi do Pneumocystis jirovecii

HIV disease resulting in Pneumocystis jirovecii pneumonia

 


ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - tong quan

Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PcP) là bệnh cơ hội thường chỉ gặp trên bệnh nhân nhiễm HIV đã chuyển qua AIDS. Tại Việt Nam, nghiên cứu về PcP trên cộng đồng này còn hạn chế.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - trieu chung

Tam chứng của Viêm phổi Pneumocystis bao gồm: ho khan, sốt nhẹ và khó thở từ từ tăng dần và khi gắng sức (hỏi cụ thể bệnh nhân, đếm nhịp thở).

Diễn biến điển hình kiểu bán cấp. Đặc điểm này cho phép phân biệt với viêm phổi vi khuẩn (ho có đờm, sốt cao, đau, ít khó thở). Thường có nấm họng kèm theo, sút vài kg trong một vài tuần. Các triệu chứng thậm chí còn thầm lặng hơn ở những ca dự phòng không đầy đủ (hiếm).

Thường phải mất hàng tuần hoặc thậm chí hàng tháng cho tới thời điểm chẩn đoán được Viêm phổi Pneumocystis.

Điều quan trọng cần lưu ý là biểu hiện mất bù – như mọi viêm phổi kẽ – xuất hiện nhanh hơn chúng ta nghĩ rất nhiều. Không hiếm trường hợp bệnh nhân phải đột ngột cần thở máy sau hàng tuần điều trị kháng sinh (thậm chí các kháng sinh phổ rộng cũng không có tác dụng) được các bác sỹ chăm sóc ban đầu kê đơn. Một bệnh nhân khó thở rõ khi gắng sức hoặc khó thở khi nghỉ ngơi cần phải được nhập viện ngay lập tức!

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi- nguyen nhan

Hình ảnh nấm Pneumocystis jiroveci trên tiêu bản

Nguyên nhân là do một loại nấm có tên là Pneumocystis jiroveci (trước đây gọi là Pneumocystis carinii). Đây là loại nấm thường gây viêm phổi ở những người có hệ miễn dịch yếu.

Thông thường, bạn cũng như hầu hết những người khác, có thể nhiễm phải loại nấm này khi bạn vào khoảng 3-4 tuổi. Tuy nhiên, nấm chỉ phát triển và gây bệnh viêm phổi do nhiễm trùng bào tử Pneumocystis nếu bạn có hệ miễn dịch yếu. Loại nấm này có thể lây lan từ người sang người. Nó cũng có thể tạm thời không hoạt động trong nhiều năm và sau đó hoạt động trở lại khi hệ miễn dịch trở nên yếu đi.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - phong ngua

Để hạn chế diễn tiến của viêm phổi do nhiễm trùng bào tử Pneumocystis, bạn nên:

Sử dụng những loại thuốc chỉ định đúng theo hướng dẫn của bác sĩ. Uống kháng sinh đủ số lượng và thời gian;
Có thể sử dụng các loại thuốc làm giảm ho nếu bạn cảm thấy cần thiết;
Sử dụng acetaminophen hoặc aspirin (trừ ở trẻ em) đối với tình trạng sốt và đau;
Đi khám bác sĩ thường xuyên để kiểm tra hệ miễn dịch nếu bạn đang nhiễm HIV;
Gọi cho bác sĩ nếu bạn nghĩ mình bị viêm phổi vì có các triệu chứng như sốt, ho hoặc thở gấp;
Gọi cho bác sĩ nếu bạn bị phát ban (có thể do dị ứng với thuốc) hoặc bạn không thể sử dụng các loại thuốc được chỉ định vì uống vào cảm thấy buồn nôn.

ecomedic - he sinh thai y te - hoi bac si mien phi - huong dieu tri

Thuốc
Điều trị đợt bệnh cấp tính cần 21 ngày. Thuốc ưu tiên hàng đầu là co-trimoxazole. Liều 960 mg ngày 3 lần chỉ áp dụng cho các ca nhẹ. Tuy nhiên, liều cao như vậy cũng có tính dung nạp đường tiêu hóa kém hơn. Mọi ca nặng cần được điều trị đường tĩnh mạch và cần nhập viện.
Do khả năng lâm sàng tồi đi do hiện tượng giải phóng nhiều pneumocyst vào phế nang, cần uống 20-40 mg prednisone ngày 2 lần cùng với điều trị Viêm phổi Pneumocystis trong 5-10 ngày. Không nên do dự điều trị steroid đặc biệt khi khí máu tồi đi. Tỷ lệ tử vong đã giảm một nửa ở bệnh nhân Viêm phổi Pneumocystis nặng và ít bệnh nhân phải đặt ống nội khí quản hơn (Briel 2006). Tình trạng lâm sàng tồi đi trong tuần đầu không phải là hiếm gặp. Cần đánh giá lại sau 1 tuần và phải loại trừ các đồng nhiễm như CMV.
Khi dùng co-trimoxazole liều cao cần theo dõi công thức máu, điện giải, chức năng thận và transaminase ít nhất 3 lần/tuần. Ngoài các vấn đề về độc tính tủy xương, gan và thận, còn một tác dụng phụ nữa là phát ban (thường từ giữa tuần thứ 2) kèm theo sốt. Cần khám bệnh nhân hàng ngày để phát hiện ban. Nếu có phát ban, có thể ngừng thuốc trong 1-2 ngày, sau đó dùng liều giảm ½ kèm theo kháng histamine và steroid. Nếu không được, cần ngừng co- trimoxazole và thay bằng thuốc khác.
Mọi thuốc thay thế cho co-trimoxazole đều không hiệu quả bằng. Trong các trường hợp không dung nạp hoặc tiền sử dị ứng sulfonamide, thuốc lựa chọn thứ hai là pentamidine tĩnh mạch. Liều tấn công trong vòng vài ngày đầu (200-300 mg trong 500 ml 5 % glucose hoặc 0.9 % NaCl), và giảm nửa liều từ ngày thứ 6. Thuốc này rất độc do đó chúng tôi đã không dùng trong nhiều năm nay. Thuốc có thể gây rối loạn điện giải nặng nề và rối loạn đường máu (tăng hoặc giảm đường máu), cũng như gây viêm tụy, loạn nhịp tim và suy thận. Cần theoi dõi đường máu, điện giải và chức năng thận hàng ngày.
Đối với các ca Viêm phổi Pneumocystis nhẹ, có thể điều trị bằng pentamidine khí dung (300-600 mg/ngày trong 3 tuần) (Arasteh 1990, Montgomery 1995). Tuy nhiên kết quả không thực sự khả quan (Conte 1990, Soo 1990), và khuyến cáo hiện hành của Hoa Kỳ khuyên không nên dùng trong điều trị cấp tính (Benson 2004). Ngoài pentamidine, điều trị bằng atovaquone huyền dịch (tốt hơn dạng viên nén dùng trước kia) hoặc phối hợp clindamycin và primaquine đều có thể dùng.
Tuy nhiên, số liệu về các liệu pháp đó mới chỉ dừng ở các ca nhẹ hoặc trung bình (Hughes 1993, Dohn 1994, Toma 1998). Primaquine hiện không còn được cấp phép ở nhiều nước cho dù các công ty dược quốc tế có thể cung cấp. Phân tích các nghiên cứu về phác đồ thay thế điều trị Viêm phổi Pneumocystis cho thấy clindamycin+primaquine là phối hợp tốt nhất, nhưng cỡ mẫu của các nhóm đều nhỏ (Benfield 2006).
Trong những năm gần đây, chúng tôi đã dùng nhiều phác đồ thay thế đó (pentamidine tĩnh mạch, atovaquone, clindamycin, primaquine) chỉ cho một số ca ngoại lệ. Thay vào đó, chúng tôi cố gắng điều trị co-trimoxazole liều cao càng lâu càng tốt. Khởi đầu 10 ngày là hoàn toàn có thể được ở mọi bệnh nhân và sau đó thì phần lớn đều đã tốt lên. Nếu phát ban hoặc độc tính khiến phải ngừng co-trimoxazole giữa ngày 10 và 14, có thể khí dung pentamidine trong tuần thứ 3 và tuần cuối. Do cách này không gây độc, có thể bắt đầu HAART. Tuy nhiên, các nghiên cứu về chiến lược này chưa được công bố.

 

Danh sách phòng khám

Danh sách bác sỹ